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年齢 ※ 歳 

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性別 ※ 男性  女性
職業 ※ 高校生  短大生  専門学校生  大学生
会社員  その他
運転経験 ※ なし あり 失効 取消
所持免許 ※ なし
普通MT  普通AT  中型   準中型 
大型    大特    小特   原付
大型 二  普通 二
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ご住所 ※ 都道府県 
市区町村 
番地・建物名 
外国籍の方は国籍
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携帯をお持ちでない方は自宅番号

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メールアドレス(半角) ※

[ 注意 ]chuoauto.jpから届くメールをドメイン指定で受信許可として頂きますようお願いします。

免許証交付

記入例)昭和59年2月15日 平成2年12月5日

免許証有効期限

記入例)昭和59年2月15日 平成2年12月5日

取得ご希望免許

普通車 & 普通二輪および中型車と大型特殊車の同時教習を希望される方は、取得希望車種両方にチェックを入れてください。

ご希望車種 ※ 普通MT  普通AT 普通二輪
中型自動車 中型自動車(限定解除) 大型特殊車
普通二種
教習料金の支払方法

ローンでお支払いをご希望の方は、入校希望日の2週間前までにあらかじめ当校へ直接ご連絡ください

※下記以外の支払い方法を希望される方は、鳥取県中央自動車学校までご連絡ください

   
お支払方法 入校時一括払い 入校時半額・路上教習まで
ローン 
保護者の同意

【重要】未成年者の場合は、事前に保護者の同意が必要です。

保護者の同意 保護者の同意を得て入校します。
緊急連絡先電話番号
※本人以外

[ 注意 ]00-0000-0000(ハイフンが必要です)

紹介者について

"当校をお知りになった理由"で"「知人・友人・当校卒業生等の紹介」であればご記入ください。

紹介者のお名前
当校卒業年月日

記入例)昭和59年2月15日 平成2年12月5日

住所
その他
確認等を要する際の連絡方法  メールでの連絡を希望   電話での連絡を希望
連絡希望時間
9:30~17:00(日曜除く)
電話連絡の方のみ